护理不良事件的分析与防范汇报人： XXX 汇报时间： 202X-0X-XX护理不良事件概述01不良事件案例分析02护理不良事件原因分析03预防护理不良事件措施04目录CONTENTS你在护理工作中发生了不良事件怎么办0501护理不良事件概述护 理 不 良 事 件 概 述何谓护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。护 理 不 良 事 件 概 述护理不良事件分级0 级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一 步临床观察及简单处理。Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡（香港医管局）02不良事件案例分析护 理 不 良 事 件 概 述添加文本标题添加文本标题添加文本标题原因分析：护士简化流程01案例分析2000 年 2 月 16 日 13 点，高知红十字医院的一名护士为一位 69 岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在 17 日 1 点 10 分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往 ICU ，但患者终因失血过多死亡。护 理 不 良 事 件 概 述案例分析2000 年 3 月 2 日 20 点，一位患脑神经系统疾患的 17 岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下： 2月 28 日 18 点，一位 20 多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔 2h 为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于 3 月 4 日 23 点才解明原因。此时，时间已过了 53h ，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml ，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡原因分析：工作态度不严谨护 理 不 良 事 件 概 述标题文本2000 年 4 月 9 日 8 点 45 分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共 7 种药物，溶解后约 5ml 的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日 19 点 29 分死亡。案例分析标题文本护 理 不 良 事 件 概 述类别 1类别 2类别 3类别 4012345添加文本信息★ 紫外线的开关安装的位置不合适。★ 护士巡视不到位★ 护士的安全意识不强★ 案例分析22:00 一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨 6 点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：护 理 不 良 事 件 概 述72%添加文本单击此处添加说明文字单击此处添加说明文字案例分析一患者做 B 超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨 7 点行导尿术。晨会 8 点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因1 、护士未按操作规程进行操作。2 、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3 、患者 1 小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。28%护 理 不 良 事 件 概 述添加文本标题添加文本标题添加文本标题添加文本标题案例介绍患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因1 、护士未做好三查七对。2 、护士未执行操作流程。输液流程医生下长期医嘱 → 主班护士转抄到治疗本上并与治疗班护士查对医嘱 → 护士抄写...
