中小学生健康情况登记卡（学校）学校 班级 姓名 性别 年龄 联系电话 现居住地址 原籍省市 五一假期所到地 时间选填序号（可多选）选填序号（可多选）选填序号选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息家长签字今 天 你 是 否有 以 下 症状：** Expression is faulty **发热（≥37.3℃）**Expressionis faulty**干咳**Expression今 天 共 同 生活 人 员 是 否有 以 下 症状：**Expressionis faulty**发热（ ≥ 37.3℃）**Expressionis faulty**干咳**你今天的活动情况：**Expression isfaulty**居家**Expression isfaulty**外出** Express寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）寒 假 期间 你 或家 庭 成员 是 否接 触 过疫 情 防控 重 点地 区 高危 人 员（ 是 、否）is faulty** 乏 力 （ 精神差）**Expressionis faulty**鼻塞**Expressionis faulty**流鼻涕**Expressionis faulty**腹泻**Expressionis faulty**呼吸困难**Expressionis faulty** 无 上 述 症状Expressionis faulty** 乏 力 （ 精神差）**Expressionis faulty**鼻塞**Expressionis faulty**流鼻涕**Expressionis faulty**腹泻**Expressionis faulty**呼吸困难**Expressionis faulty** 无 上 述 症状ion is faulty **住院治疗**Expression isfaulty**其他⑤ 家 庭成 员 被医 学 隔离5 月 1日5 月 2日5 月 3日5 月 4日5 月 5日填表说明：本校学生全部登记，一人一表。从本日起至正式开学必须连续手动填入，否则视为无效，持此表且符合健康要求方可进入校（园）。
